Fistula aortoentérica

Antecedentes

• Fistula formada entre la aorta y los intestinos
  • Puede ser primaria o secundaria (a menudo debido a AAA reparación)
  • Puede formar fistula en cualquier momento dentro de la vida de la reparación del injerto de AAA
    • Mayor riesgo con el reciente colocación del injerto
• Implica al duodeno (ADF) en la mayoría de los casosRodrigues dos Santos et al. Enteric repair in aortoduodenal fistulas: a forgotten but often lethal player. Ann Vasc Surg. 2014 Apr;28(3):756-62. doi: 10.1016/j.avsg.2013.09.004. Epub 2013 Oct 1.
• La incidencia de las fistulas aortoentéricas primarias se estima que es de aproximadamente 0,007 por millón, mientras que las fistulas aortoentéricas secundarias es de aproximadamente 0,6-2%
• Mortalidad del 100% si no se trata

Características Clínicas

• Tríada clásica: dolor abdominal, sangrado gastrointestinal y masa abdominal pulsátil
  • Presente en el 23% de los pacientes
• Fiebre de bajo grado
• Dolor abdominal
• Dolor de espalda
• Historial de reparación de AAA con injerto
• BRBPR o melena
  • Sangrado heraldiano - melena o hematoquecia inicial con pocos cambios hemodinámicos; seguido de un sangrado severo

Diagnóstico Diferencial

Upper gastrointestinal bleeding

• Peptic ulcer disease (most common cause)
  • Zollinger-Ellison syndrome
• Gastritis/esophagitis
• Gastric/esophageal varices
• Mallory-Weiss tear
• Malignancy
• Aortoenteric fisulta
• Boerhaave
• Dieulafoy's lesion
• Angiodysplasia
• Hemobilia
• Hemorrhagic gastritis, EtOH
• Celiac disease
• Dengue
• Other intrabdominal bleeds
  • Lower GI bleeding
  • Hemorrhagic pancreatitis
  • Splenic rupture
  • Subcapsular cavernous hemangiomas
  • Peliosis hepatis

Mimics of GI Bleeding

• Hemoptysis
• Vaginal/Urethra bleeding
• ENT bleeding
• Dietary (Iron, bismuth, beets)
• Swallowed maternal blood (in neonate)

Undifferentiated lower gastrointestinal bleeding

• Upper GI Bleeding
• Diverticular disease
  • Diverticulosis
  • Diverticulitis
• Vascular ectasia / angiodysplasia
• Inflammatory bowel disease
• Infectious colitis
• Mesenteric Ischemia / ischemic colitis
• Meckel's diverticulum
• Colorectal cancer / polyps
• Hemorrhoids
  • Internal hemorrhoid
  • External hemorrhoid
• Aortoenteric fistula
  • Nearly 100% mortality if untreated
  • Consider in patients with gastrointestinal bleeding and known abdominal aortic aneurysms or aortic grafts
• Rectal foreign body
• Rectal ulcer (HIV, Syphilis, STI)
• Anal fissure

Evaluación

Fistula aortoentérica y disección de la aorta torácica. La flecha muestra el flap en la aorta. La heterogeneidad es sangre en el estómago.

Fistula aortoentérica en TC que muestra aterosclerosis extensa de la aorta abdominal y un aneurisma infrarrenal trombosado. En la extensión del aneurisma trombosado, una densidad de tejido blando se extiende hacia adelante (flecha), adyacente al duodeno y comprimiéndolo ligeramente.

Si la sospecha es alta, involucrar a la cirugía vascular temprano

• Hemograma completo (CBC)
• Química 10
• Tipificación y cruzamiento (Type and Cross)
• PT/INR/PTT
• Cultivo de sangre si hay fiebre - alto riesgo de infecciones con fistulas secundarias (por ejemplo, injertos)
• Ecografía aórtica y examen FAST para evaluar la presencia de AAA y líquido libre
• Radiografía de tórax para preoperatorio, si el paciente es estable
• Electrocardiograma para preoperatorio
• AngioTC de abdomen/pelvis, altamente sensible, si el paciente es estable
• El paciente puede necesitar una endoscopia gastroduodenal

Manejo

• Resucitación con fluidos
• Transfusión de hemacias paquetadas según sea necesario
• Intervención quirúrgica
  • Transferencia si no está disponible

Disposición

• Ingreso