Colangitis ascendente

Antecedentes

También conocido como "colangitis aguda" o simplemente "colangitis" Requiere la presencia de obstrucción biliar y tracto biliar infectado

• • La obstrucción biliar conduce a la colestasis, lo que lleva al ascenso bacteriano desde el duodeno
  • Las bacterias pueden entrar en la circulación sistémica a través de los sinusoides hepáticos y llevar a una imagen séptica; esto puede ocurrir rápidamente

Anatomía y Fisiopatología

• Los cálculos biliares se clasifican como piedras de colesterol y piedras pigmentadas (negras y marrones), y están presentes en aproximadamente el 20% de las mujeres y el 8% de los hombres en los Estados Unidos
• Estas piedras causan la mayoría de todos los problemas de las vías biliares, y dependiendo de dónde se impacte la piedra, ocurren problemas específicos.
• La bilis fluye hacia afuera de la vesícula biliar, por el conducto cístico hacia el conducto biliar común, y finalmente hacia la primera porción del duodeno.

Gallbladder disease types

Gallbladder anatomy (overview).

Gallbladder anatomy

Bile duct and pancreas anatomy. 1. Bile ducts: 2. Intrahepatic bile ducts; 3. Left and right hepatic ducts; 4. Common hepatic duct; 5. Cystic duct; 6. Common bile duct; 7. Sphincter of Oddi; 8. Major duodenal papilla; 9. Gallbladder; 10-11. Right and left lobes of liver; 12. Spleen; 13. Esophagus; 14. Stomach; 15. Pancreas: 16. Accessory pancreatic duct; 17. Pancreatic duct; 18. Small intestine; 19. Duodenum; 20. Jejunum; 21-22: Right and left kidneys.

• Symptomatic cholelithiasis (biliary colic)
• Choledocholithiasis
• Acute calculous cholecystitis
• Ascending cholangitis
• Acalculous cholecystitis
• Biliary atresia
• Cholestasis of pregnancy

Causas

• Colelitiasis de la vía biliar
• Estructura del tracto biliar
  • Estrechamientos congénitos, o debidos a instrumentación biliar previa, o debidos a Colangitis esclerosante primaria
• Compresión por enfermedad maligna
  • Con mayor frecuencia, cáncer de cabeza de páncreas o colangiocarcinoma
• Con menos frecuencia, la obstrucción parasitaria por Ascaris spp o Clonorchis spp puede llevar a la colangitis

Características Clínicas

• Tríada de Charcot: Fiebre + ictericia + dolor en el cuadrante superior derecho
  • Ocurre en ~50%
• Pentada de Reynolds: La tríada + estado mental alterado + hipotensión
  • Ocurre en <5%
  • Hipotensión o estado mental alterado pueden ser el único signo de presentación en pacientes ancianos

Diagnóstico Diferencial

RUQ Pain

• Gallbladder disease
  • Symptomatic cholelithiasis (biliary colic)
  • Choledocholithiasis
  • Acute cholecystitis
  • Ascending cholangitis
  • Acalculous cholecystitis
• Pancreatitis
• Acute hepatitis
• Pancreatitis
• GERD
• Appendicitis (retrocecal)
• Pyogenic liver abscess
• Bowel obstruction
• Cirrhosis
• Budd-Chiari syndrome
• GU
  • Pyelonephritis
  • Kidney stone
  • Fitz-Hugh-Curtis Syndrome
• Other
  • Hepatomegaly due to CHF
  • Peptic ulcer disease with or without perforation
  • Pneumonia
  • Herpes zoster
  • Myocardial ischemia
  • Pulmonary embolism
  • Abdominal aortic aneurysm

Evaluación

Imagen de MRCP de dos piedras en el conducto biliar común distal

Imagen de duodenoscopia de pus que se extiende desde la ampolla de Vater, indicativa de colangitis.

• Guías de Tokio para Colangitis Aguda 2018 (Ver MDCalc)
  • Los criterios se basan en signos/laboratorio y pueden ajustarse a "diagnóstico sospechado" o "diagnóstico definitivo"
  • La clasificación puede guiar el manejo quirúrgico/endoscópico

Evaluación

• Labs
  • CBC: Leukocytosis with neutrophil predominance
  • LFTs: Elevated alk phos and conjugated bilirubin
  • GGT elevation much more sensitive than alk phos
  • Blood cultures
• Imaging
  • RUQ Ultrasound
    • Dilatation of CBD ( > 6mm) and presence of choledocholithiasis
    • May miss small CBD stones and in acute cases CBD may not have had time to dilate
• ERCP
  • Should be obtained to confirm the diagnosis and for possible intervention

Management

• Aggressive sepsis resuscitation

Antibiotics

Coverage is targeted at E. coli, Enterococcus, Bacteroides, and Clostridium (anerobic)

• Metronidazole 500mg IV q8hrs PLUS Ciprofloxacin 400mg IV q12hrs
• Piperacillin/Tazobactam 4.5g IV q8hrs
• Imipenem/Cilastin 500mg IV q6hrs
• Doripenem 500mg IV q8hrs
• Meropenem 1g IV q8hrs

• expand coverage for MRSA if severe sepsis or septic shock
  • Vancomycin 15-20mg/kg PLUS any of the following options

Consultation

• Involvement with GI for ERCP and general surgery for acute cholecystectomy is necessary for source control and biliary decompression, sphincterotomy, and/or stenting

Disposition

• Admit

See Also

• Gallbladder Disease (Main)

References