Appendicitis (peds)

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Antecedentes

Dibujo del colon con variabilidad de las ubicaciones del apéndice visto desde la vista anterior.
  • La mayoría de los casos ocurren entre los 9-12 años
  • La tasa de perforación es del 90% en niños menores de 4 años
  • Un valor predictivo negativo (VPN) del 98% se logra si:
    • Falta de náuseas (o vómitos o anorexia)
    • Falta de dolor máximo en la fossa ilíaca derecha (FID)
    • Falta de recuento de neutrófilos > 6750


Características Clínicas

Ubicación del punto de McBurney (1), ubicado a dos terceras partes de la distancia desde el ombligo (2) hasta la espina ilíaca anterosuperior derecha (3).
  • La sensibilidad local + la rigidez en el punto de McBurney es el signo clínico más confiable

Neonatos

  • Historia clínica
  • Exploración física
    • Distensión abdominal

Infantes (30 días - 2 años)

  • Historia clínica
  • Exploración física
    • Sensibilidad abdominal difusa
      • Dolor en el cuadrante inferior derecho (CID) localizado ocurre en <50%

Preescolar (2 - 5 años)


Edad escolar (6 - 12 años)

  • Historia clínica
  • Exploración física
    • Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho (CID)


Adolescentes (>12 años)

  • Presentan de manera similar a los adultos
    • Dolor en el cuadrante inferior derecho (CID)
    • Vómitos (ocurren después del inicio del dolor abdominal)
    • Pérdida del apetito (anorexia)


Diagnóstico Diferencial

Pediatric Abdominal Pain

0–3 Months Old

3 mo–3 y old

3 y old–adolescence


Evaluación

Apéndice dilatado, no comprimible con apendicólito y líquido libre circundantehttp://www.thepocusatlas.com/pediatrics/
Infiltración de la grasa periapendicular en el contexto de apendicitis aguda.
Fecolito (flecha) e infiltración en el contexto de apendicitis aguda.
Apéndice dilatado e infiltración en el contexto de apendicitis aguda.

Puntuaciones de Riesgo Pediátricas

Puntuación de Apendicitis Pediátrica

Náuseas/vómitos +1
Pérdida del apetito (anorexia) +1
Migración del dolor al cuadrante inferior derecho (CID) +1
Fiebre +1
Dolor a la tos/percusión/saltos +2
Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho (CID) +2
Leucocitosis (GB > 10,000) +1
Neutrofilia (RAN > 7,500) +1
  • Puntuación ≤ 2
    • Bajo riesgo (0-2,5%)
    • Considerar alta domiciliaria con seguimiento cercano
  • Puntuación 3-6
    • Riesgo indeterminado
    • Considerar exámenes seriados, consulta o imágenes
  • Puntuación ≥ 7
    • Alto riesgo
    • Considerar consulta quirúrgica


Calculadora de Riesgo de Apendicitis Pediátrica (pARC)

  • La puntuación pARC se ha demostrado que supera a la Puntuación de apendicitis pediátrica. La puntuación pARC evalúa con precisión el riesgo de apendicitis en niños de 5 años o más en departamentos de emergencia comunitarios Cotton D, et al., Validación de la Calculadora de riesgo de apendicitis pediátrica (pARC) en un entorno de departamento de emergencia comunitario. Annals Emrg. Med. 2019; 74(4) 471-480


Alvarado Clinical Scoring System

Dolor en el cuadrante inferior derecho +2
Temperatura elevada (37,3°C o 99,1°F) +1
Dolor de rebote +1
Migración del dolor al cuadrante inferior derecho +1
Anorexia +1
Náuseas o vómitos +1
Leucocitosis > 10.000 +2
Desplazamiento de leucocitos a la izquierda +1

Sistema de puntuación clínica, donde una puntuación (Total=10) se compone de la presencia/ausencia de 3 signos, 3 síntomas y 2 valores de laboratorio para ayudar a guiar en la gestión del caso.

  • ≤3 = Apendicitis poco probable
  • ≥7 = Consulta quirúrgica
  • 4-6 = Considerar Tomografía Computarizada (TC)

MANTRELS Mnemónico: Migración al fosa ilíaca derecha, Anorexia, Náuseas/Vómitos, Tenderness en el fosa ilíaca derecha, Rebote doloroso, Elevación de la temperatura (fiebre), Leucocitosis, y Sdesplazamiento de leucocitos a la izquierda (factores enumerados en el mismo orden que se presentan arriba).


Evaluación

Hallazgos de laboratorio

  • Panel abdominal
    • Hemograma (CSC)
      • Menos de 10.000 es un predictor negativo de apendicitis
      • Sin embargo, un recuento de glóbulos blancos (CSC) normal no descarta la apendicitis
    • Química sanguínea
    • Considerar pruebas de función hepática (LFTs) + lipasa
    • Considerar estudios de coagulación (PT, PTT, INR), como marcador de función hepática
  • Considerar prueba de embarazo en orina (según la edad)
  • Análisis de orina
  • Considerar lactato sérico


Imaging

Consider in intermediate or higher risk patients

  • Ultrasound
    • Sn: 88%, Sp: 94%
    • Consider as 1st choice in non-obese children
    • Indeterminate ultrasound and an Alvarado <5 (see below) has an NPV of 99.6%[1]
  • CT with IV contrast
    • Sn: 94%, Sp: 95%
    • Consider if ultrasound is equivocal OR strong suspicion despite normal ultrasound


Diagnosis

  • Patients can be ruled out via a combination of history, physical, labs, and imaging.
  • Confirmatory diagnosis is typically made on imaging
  • Ultrasound is typically performed first:
    • If appendix is positive, appendicitis is ruled in
    • If appendix is visualized and negative, appendicitis is ruled out
    • If appendix is unable to be visualized (i.e., indeterminant), then post-test probability is unchanged. Re-examine and consider CT as next diagnostic study.


Management


Supportive Management


Antibiotics


Surgery

  • Surgical consult, NPO, surgical pre-op labs if appropriate


Disposition

  • Admission


See Also


References

  1. ↑ Blitman, et al. Value of focused appendicitis ultrasound and Alverado score in predicting appendicitis in children: Can we reduce the use of CT? AJR. 2015; 204:W707-W712.
  2. ↑ Yardeni D et al. Single daily dosing ceftriaxone and metronidazole vs standard triple antibiotic regimen for perforated appendicitis in children: a prospective randomized trial. J Pediatr Surg. 2008 Jun; 43(6): 981–985.
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