Colecistitis aguda calculosa

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Antecedentes

Colecistitis aguda en la patología macroscópica de la vesícula biliar extirpada que contiene múltiples piedras.

Gallbladder disease types

Gallbladder anatomy (overview).
Gallbladder anatomy
Bile duct and pancreas anatomy. 1. Bile ducts: 2. Intrahepatic bile ducts; 3. Left and right hepatic ducts; 4. Common hepatic duct; 5. Cystic duct; 6. Common bile duct; 7. Sphincter of Oddi; 8. Major duodenal papilla; 9. Gallbladder; 10-11. Right and left lobes of liver; 12. Spleen; 13. Esophagus; 14. Stomach; 15. Pancreas: 16. Accessory pancreatic duct; 17. Pancreatic duct; 18. Small intestine; 19. Duodenum; 20. Jejunum; 21-22: Right and left kidneys.



Anatomía y Fisiopatología

  • Los cálculos biliares se clasifican como piedras de colesterol y piedras pigmentadas (negras y marrones), y están presentes en aproximadamente el 20% de las mujeres y el 8% de los hombres en los Estados Unidos
  • Estas piedras causan la mayoría de todos los problemas de las vías biliares, y dependiendo de dónde se impacte la piedra, ocurren problemas específicos.
  • La bilis fluye hacia afuera de la vesícula biliar, por el conducto cístico hacia el conducto biliar común, y finalmente hacia la primera porción del duodeno.


Características clínicas

Signos locales

  • Dolor en el cuadrante superior derecho
  • Signo de Murphy
    • Mayor razón de verosimilitud positiva (2.8) de cualquier hallazgo clínico o valor de laboratorio[1]
  • Signo de Boas: hiperestesia debajo de la escápula derecha por dolor referido[2]


Signos sistémicos


Diagnóstico diferencial

RUQ Pain


Evaluación

Ecografía abdominal que muestra lodo biliar y cálculos biliares
Cálculo biliar impactado en el cuello de la vesícula biliar[3]
Cálculo biliar impactado en el cuello de la vesícula biliar y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar de 4 mm, consistente con colecistitis aguda.
Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar con fluido pericolecístico[4]


Evaluación

Hallazgos de laboratorio

  • Hallazgos comunes:
  • Un metaanálisis muestra que no hay antecedentes, examen físico, prueba de laboratorio o combinación de estos que permita descartar o confirmar sin imágenes.[5]


Imágenes

  • Ecografía biliar (prueba preferida[1]; sensibilidad 84%; especificidad 99%)[6]
    • Cálculos biliares
      • Distinguir por "sombreado" característico
      • Mejor visto con el paciente en decúbito lateral izquierdo
    • Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (>3mm)
    • Fluido pericolecístico
    • Signo de Murphy sonográfico (VPP 92%)
      • Puede estar ausente en pacientes con DM, colecistitis gangrenosa
  • Escaneo HIDA
    • Estándar de oro cuando otras modalidades de imagen son equívocas[1]
  • Otras imágenes
    • TC: falta de evidencia para respaldar la precisión diagnóstica[1]
    • RM: Precisión similar a la ecografía[1]


Prónostico

  • "Se recomienda combinar investigaciones clínicas, de laboratorio y de imagen, aunque la mejor combinación aún no se conoce"[1]


Manejo

Antibióticos

Most often isolated organisms are Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, and anaerobes, especially Bacteroides fragilis

Uncomplicated

Pathogenicity of Enterococci remains unclear and specific coverage is not routinely suggested for community-acquired infections[7]

Complicated or Healthcare Associated

Examples of complication include severe sepsis or hemodynamic instability

  • Vancomycin 15-20mg/kg PLUS any of the following options

Options:

Pediatric


Consulta quirúrgica

  • Tratamiento definitivo: colecistectomía quirúrgica[1]
    • Más efectivo que los antibióticos solos[1]


Destino

  • Ingresar (al hospital)


Complicaciones

Gangrene

  • Occurs in 20% if untreated (esp. diabetics, elderly, delay in seeking care)
  • Consider if patient presents with sepsis in addition to cholecystitis


Perforation

  • Occurs in 2% after development of gangrene
  • Usually localized, leading to pericholecystic abscess


Gallstone Ileus

  • Due to cholecystoenteric fistula
  • Bowel obstruction due to impaction of gallstone at terminal ileum
    • Gallstone enters small bowel through biliary-duodenal fistula
  • Diagnosis suggested by pneumobilia, bowel obstruction, ectopic gallstone


Emphysematous cholecystitis

  • Due to secondary infection of GB by gas-forming organisms (C. perfringens)
  • Presents like cholecystitis but often progresses to sepsis and gangrene
  • IV antibiotic and cholecystectomy are essential
  • Ultrasound report may mistake GB wall gas for bowel gas
  • Mortality as high as 15% due to gangrene or perforation


Mirizzi Syndrome

  • Partial obstruction of common hepatic duct due to stone impaction / chronic inflammation
  • Symptoms of acute cholecystitis + dilated intrahepatic ducts + jaundice
  • Inflammation can cause erosive fistula from Hartmann pouch into common hepatic duct
    • US and CT can usually delineate the fistula
  • Treatment = open cholecystectomy


See Also


References

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 Ansaloni L, et al. Guías WSES 2016 sobre colecistitis calculosa aguda. World Journal of Surgery. (2016) 11:25. DOI 10.1186/s13017-016-0082-5
  2. ↑ Iyer HV. Signo de Boas revisado. Ir J Med Sci. 2011;180(1):301. doi:10.1007/s11845-010-0640-x
  3. ↑ http://www.thepocusatlas.com/hepatobiliary/
  4. ↑ http://www.thepocusatlas.com/hepatobiliary/
  5. ↑ Trowbridge RL et al. ¿Tiene este paciente colecistitis aguda? JAMA. 2003, 289(1): 80-6.
  6. ↑ Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD, et al. Estimaciones revisadas de la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas en la sospecha de enfermedad del tracto biliar. Arch Intern Med. 1994;154:2573–81.
  7. ↑ Ansaloni L, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World Journal of Surgery. (2016) 11:25. DOI 10.1186/s13017-016-0082-5
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